Iatrogenic problems

Iatrogenic problems


There are a lot of iatrogenic problems in the hospital. Medications were considered to the most common causes of iatrogenic problems.

The incidence of iatrogenic disease is between 3.4% and 33.4% (sorry, I forgot the reference).

 In our case,
 67 year old man admitted to our hospital for a abdominal aortic aneurysm repair. Lorazepam, levothyroxine, carvediolol have been administered  for a long time, as a treatment of anxiety, hypothyroidism, and heart failure respectively. The surgery succeeded as scheduled without problems, and extubated soon after operation. The drugs just mentioned above were stopped because he couldn't eat orally.
 When it was the post operation day 1, the systemic involuntary movements happened after he got awake. His consciousness was alert and well-oriented. There were no cranial nerve dysfunction, weakness, sensory impairments. In the morning, his involuntary movements seems to be a balisms (too hyperactive as a myoclonus, but too simple as a chorea) , and intravenous diazepam administration could easily controlled his movements. The movements altered to be negative myoclonus in the afternoon.
 The glucose, vitamine, electrolyte, ammmonium, thyroid functions were within normal range.
 Head CT couldn't find any bleedings or mass lesion.

So, I concluded that the mechanism of this movements were resulted from the withdrawal of benzodiazepine or beta-blockers.

The drugs re-started as soon as possible, and these involuntary movements completely disappeared.

I thought it was avoidable iatrogenic case. 
I should take care about my drug administration whether it is really needed to the patients.

ALSに対するエダラボン点滴療法

ALSに対するエダラボン点滴療法　

 

 

　2015年7月に日本で保険適応となったエダラボンは、2001年に日本で急性脳梗塞に対する治療として認可されたfree radical scavengerである。

 ALSの病態として、フリーラジカルの産生が指摘されておりこれまで、エダラボンの有効性が示唆されていた(Lancet 2011; 377: 942–55)。

　エダラボンをALS患者に投与したdouble blind placebo controlled study(Amyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration, 2014; 15: 610–617)

 

対象

2006年5月から2008年9月までにALSを発症

20-75歳の日本人

 (206名)

Inclusion Criteria:

⚫︎ALSの診断

”definite”、”probable”、”probable laboratory-supported”

 (revised Airlie House diagnostic criteria)

⚫︎FVCは70%以上

⚫︎経過は3年以内

⚫︎ALS重症度分類で1もしくは2

⚫︎ALSFRS-Eの低下が12週間で1から4の間

Exclusion Criteria:

⚫︎呼吸機能低下・呼吸困難感あり

⚫︎薬剤効果判定に影響を与える合併症がある状態(PD, 統合失調症, 認知症など)

⚫︎入院を必要とする合併症がある状態(肝・心臓・腎疾患)

⚫︎抗生剤治療を必要とする感染症がある状態

⚫︎その他増悪傾向にある全身疾患がある状態

⚫︎がんの治療をおこなっている状態

⚫︎腎機能低下(CrCl 50ml/min以下)

 

 

Study protocol

 治療前に12週間の観察期間

 その後24週間の治療期間

    Cycle1では、14日間毎日エダラボンを点滴投与し、その後14日間観察期間を挟む。

    Cycle2はその後、14日中10日間エダラボンを投与し14日間観察期間を挟む。

    その後Cycle6までは同様に14日中, 10日間エダラボン投与を行い14日間の観察期間を挟む。

 エダラボン投与群の1名のみ異なる疾患と診断されたため解析対象とならず、Placebo群104名とエダラボン群101名をランダム化から24週間後に解析している。

　

結果

　Primary endpoint

 ALSFRS-R  :  -6.35±0.84 vs  -5.70±0.85 (Placebo群 vs エダラボン群) (p = 0.411).

   Secondary endpoint

%FVC  :  -17.49±2.39vs -14.57±2.41 (Placebo群 vs エダラボン群)(p =  0.123).

握力  :  -5.71±0.69 vs -4.81±0.69  (Placebo群 vs エダラボン群)(p = 0.165).

definite ALSと診断された方がよりALSFRS-Rの減少を防いだ(-8.7 vs -6.7. Placebo群vsエダラボン群. p = 0.33).

 

　副作用 : 差なし.

 これらを受けて、さらなる検証試験を行ったところ、ALSFRS-Rの減少を抑えたという結果となり、保険適応となった。

　ALSの治療薬はこれまで、リルゾールのみであった.

 NNTが非常に小さく期待される効果が小さいとしても, ALSの治療薬は数少ない。そのため、ALS治療においては大きな一歩であると考えられる。

 

参考文献

  Lancet 2011; 377: 942–55

  Amyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration, 2014; 15: 610–617

CMF rules

C. Miller Fisherの17つのルール

 

1: The bedside can be your laboratory. Study the patient seriously.

2: Settle an issue as it arises at the bedside.

3: Make a hypothesis and then try as hard as you can disprove it or find the exception before accepting it as valid.

4: Always be working on one or more projects; it will make the daily routine more meaningful.

5: In arriving at a clinical diagnosis, think of the five most common findings (historical, physical findings, or laboratory) found in a given disorder.

6: Describe quantitatively and precisely.

7: The details of the case are important; their analysis distinguishes the experts from the journeyman.

8: Collect and categorize phenomena; their mechanism and meaning may become clearer later if enough cases are gathered.

9: Fully accept what you have heard or read only when you have verified it yourself.

10: Learn from your own past experience ant that of others (literature and experienced colleagues)

11: Didactic talks benefit most the lecturer. We teach others best by listening, questioning, and demonstrating.

12: Write often and carefully. Let others gain from your work and ideas.

13: Pay particular attention to the specifics of the patient with a known diagnosis; it will be helpful later when similar phenomena occur in an unknown case. 

14: Be a good listener; even from the mouths of beginners may come wisdom.

15: Resist the temptation to prematurely place a case or disorder into a diagnostic cubbyhole that fits poorly.

16: The patient is always doing the best he can. 

17: Maintain a lively interest in patients as people.

尊敬するC. Miller Fisher先生の17つのルールです。

*Caplan LR: Fisher’s rules. Arch Neurol 39: 389-390: 1982.

経鼻胃管挿入で医原性気胸

経鼻胃管挿入で医原性気胸

経鼻胃管は食事摂取ができない患者において、栄養摂取をさせる簡便な方法である。
意識障害の患者にも留置する機会が多い。
抵抗がある場合には無理に挿入することは危険である。
気胸の報告がないわけではない。

胸部レントゲン：チューブが右気管支に迷入し、肺を貫通している。右気胸となっている。

参考文献
・日胸疾会誌 34 (1) 1996